DZPZ/333/6PN/2021                                                                                        Załącznik nr 4 do SWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ,
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086)

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: Dostawa tlenku azotu w butlach, prowadzonego pod nr DZPZ/333/6TP/2021 oświadczam, co następuje:
1.	Przynależę/ nie przynależę *)  do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu.
2.	Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty:
………………………………..
………………………………..
……………………………….
……………………………….
3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ (wskazać dowody) …………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej

*) niepotrzebne skreślić